从一粒药的价格，看中国医保十年
The following article is from 财经大健康 Author 王莉萍 辛颖 信娜
多年后，医药界的人不会忘记2019年1月17日的那个下午。
那天下午北京气温5℃左右。时任国家医保局副局长陈金甫、时任国家卫健委医政医管局局长张宗久和国家药监局药品监督管理司司长袁林来到国新办政策吹风会现场，宣布《国家组织药品集中采购和使用试点方案》（下称《试点方案》）正式发布。
三位官员并排而坐，现场解读新政。国家药品集采试点选在北京、天津、上海、成都、西安等11个城市（即“4+7”城市）开展，通过跨区域联盟集中带量采购，让这些城市的公立医疗机构率先给患者提供质优价廉的药品。
这是国家医保局2018年成立以来，第一个经中央深改委审议通过的文件。中国仿制药的暴利时代终结了。
药企抵触情绪蔓延，恐慌一度传递到股市。陈金甫在上述吹风会上特意提到，最近从股市的情况来看，印证了一句话，是金子总会发光的。
一言道尽了其后七批国家药品集采后，企业、医院的沉浮。手握百姓医药卫生支出的“钱袋子”，国家医保局在选择把钱给谁。
一粒药的合理价格是几何
降药价，患者能直接得实惠。
一位30岁的成都乙肝患者，长期服用一线乙肝用药恩替卡韦。一天一片正大天晴生产的恩替卡韦花费12.5元，一年吃下来约4500元。这位乙肝患者参保的新农合医疗保险，不能报销此药，他感觉负担有点重。
首轮集采经过一场刀砍斧削式的议价，25个品种中标。正大天晴的恩替卡韦入围，价格是一片0.62元，一个月的药量，花费不到20元，一年下来不到240元，上述成都患者着实惊喜。
入选首轮集采的药品，价格平均降幅52％，最大降幅达到96％。2019年9月进行第二轮招标，此次正大天晴相同规格的恩替卡韦报价才0.58元，也就是一片再降4分钱，但江西青峰药业相同规格的报价一片合下来仅0.33元。更有甚者，降血脂药阿托伐他汀钙降价78％，最低每片仅0.12元。
有药品入围之后，留给场外的竞争对手是无比大的压力。恩替卡韦的原研药生产者是跨国药企施贵宝，每片（0.5mg）价格是30元，施贵宝也参与了带量采购的招标，却未能中标。首轮集采下来，两家的价格差距近50倍，为了不被对手甩出去，在辽宁省的省级采购中，施贵宝主动将每片降至20元。
过去20年，医保作为中国医药市场单一最大买单方，决定了国内60％-70％的医药市场。但医保只管收钱和支出，不负责药品采购、谈判，没有议价能力。
而以“4+7”城市为试点逐步扩大至全国的集采，强调支付政策和招采的衔接。
按《试点方案》，医疗机构作为结算货款的第一责任人，医保基金按不低于采购金额的30%预付给医疗机构。策略是以量换价：一手砍去药价中的“水分”，一手监控医院的用量。
多年来，中国仿制药的毛利率之高，让一些企业习惯了躺着赚钱。以化药成本构成分析，10%的原料成本，20%左右的制造成本。企业每年最大花费用在营销上，而非研发。
于是，一粒药的价格，不仅含有林林总总的成本、利润，还有巨大的寻租回扣。在2001年-2015年，药品仍采取定价管理期间，国家发改委曾32次降价，然而并未能撼动药价。
国家医保局2018年5月31日挂牌，随即祭出两招——抗癌药国家谈判，组织“4+7”带量采购。意在以量换低价、驱逐低效药换高质量的药，挤掉销售费用、市场推广成本等“水分”。
北京大学医药管理国际研究中心主任史录文在第二轮国家组织集采后对记者分析，此举确实非常有效地挤出了药价“水分”，同时也是行政成本非常高的一项方案。
2022年2月11日，陈金甫在国务院政策例行吹风会上介绍，从三年的改革累计成果来看，国家组织集采节约费用2600亿元以上。总体来说，药品价格水平呈稳中有降的趋势。
截至今年7月，已开展七批国家组织的药品集采，共覆盖294种药品，按集采前价格测算，涉及金额约占公立医疗机构化学药、生物药年采购额的35%；高值耗材方面，2021年的首批国家组织集采冠脉支架，均价从1.3万元降到700元。按最新的采购量计算，预计节约费用达117亿元。
“这个采购模式更明确的意义在于对医保支付标准制定的参考，以此为杠杆发挥医保支付在市场经济中的作用，并形成对药价的长效影响机制。”史录文说。
集采之下，一些药企的日子变得难过，“转型”成为一个高频词。齐鲁制药总裁李燕在国家组织集采启动一年后的一次会议上说，“我们的挑战就是怎样进一步节约成本，更好地去支撑现有的创新。”
为鼓励创新，有16种在2020年新上市的药品已被纳入医保目录。最受关注的当属抗癌药PD-1/PD-L1，由于适应症广泛，越来越多的患者和企业都将肿瘤治疗的希望放在它的身上。截至目前，国内共有13款PD-1/PD-L1获批。
挤掉“水分”，如何让医院和医生安心
一粒药中，要挤掉的“水分”还有医院和医生的利益。
2015年中国取消“药品加成”规则，这意味着医院不能再在药品采购价上加价，此前医院卖的药价越高，医院加成收入越高。不过，医生的回扣却没能因此消失。
中国的大多数医生，身处公立医院，有事业单位编制，薪酬太低，于是有一个灰色地带来弥补——从企业手中拿药品回扣，这滋生了大处方和过度医疗。
因此，如果施政的着力点仅集中在药企身上，追着药价高打，触及不到硬核。历次医改，一旦遇到这一“硬核”都只能倒退三步。
此前有患者住院治疗时，会借机把全身都检查一遍，相当于做个体检，花很少的费用能做额外的检查，患者挺高兴。在一位安徽三甲医院的医生看来，这相当于帮患者省钱，并无不妥。
医院和医生愿意增加这样的服务来提高医疗成本，因为可以获得较高的医保结余收益。最初医院和医保的契约关系是按服务项目付费。“当时中国有近4000多种付费项目。”一位医保系统官员坦言，这么大体量，根本监管不过来。
这导致的一个后果是，医疗资源浪费的例子比比皆是。一个至今仍被经常引用的例子是，2009年中国医疗输液104亿瓶，相当于每个中国人一年挂8个吊瓶，而国际上的平均数字是3瓶左右。
作为支付方，医保基金不想再看到这个场景。
国家医保局在挂牌之际，抛出了一个支付改革方案——和医院结算，按疾病诊断相关分组（DRG）付费，思路就是“打包付费”。
决定国人享受到低廉、优质药品和医疗服务的真正操刀者，是医院。从2018年基本医保基金支出看，近九成发生在医院，其中七成用在患者的住院上。这就意味着，用支付方式调节并约束医院的医疗行为，重点应集中在住院费用上。
DRGs（诊断相关分类）能显示有多少个住院的病例发生过，有多少有效的医疗服务量。用DRGs方式分病组，然后按组定价，住院病例按所分病组和实际付费定出点数，再按点数换算出医保需支付的具体金额。核心就是，规定总额让整体的费用不至于失衡。
DRG付费2017年被写进国务院医改文件中，北京、天津、无锡、金华作为国家试点城市。2021年，国务院办公厅发布一份“深化医药卫生体制改革的实施意见”，提出了支付方式改革的最新时间表，“到2025年，按疾病诊断相关分组或按病种付费的医保基金占全部符合条件的住院医保基金支出的比例达到70%”。
此时，药品集采已经成为公立医院药品采购的重要模式。国家卫健委药政司负责人王雪涛在2022年2月11日国务院政策例行吹风会上给出一组数据，2020年，全国约33795家公立医疗机构完成国家一批集采中选药品的约定采购量的227.1%，完成二批约定采购量的168.9%。
中标药品顺利进医院，企业就没必要付回扣，考虑到新支付+药品集采的双重挤压下，医院收入变薄、医生从企业拿不到回扣，改革者在《试点方案》中提出，促进提高医院的医事服务费，并将医保采购结余款项留给医院，适当补偿医院。
思路是集采省下的钱，部分留给公立医院，让医院自己分配，通过薪酬制度、医疗服务价格的调整等，保证医生应得的收入。
卫生主管部门提升医事服务费。比如，2018年北京医院的普通床位费从28元调整为50元，阑尾切除术从234元调整为560元等。
为配合此举，医保局提高了医院医事服务费报销比例。比如2017年在北京三甲医院挂一个普通号是5元。自2018年普通号已升为50元，个人支付10元，其余40元医保支付给医院。
然而，医院和医生还是直觉自己被挤压了。有的医院对策是，降低医疗成本，以获得更多医保结余留存医院，还有一种就是想办法提高换算医保基金的点数，得来更多医保基金。
在浙江试点中，调整为一个地区划定医保基金总额，也就是总盘子，该地区所有的医院一起分这个盘子。这引发了一些医院管理人员的焦虑，他们颇为担心，自己的医院能获得这块蛋糕的多少。
这种情况通常称作“囚徒困境”，个体为了自身利润最大化而忽视自身行为对总体的影响，竞争意识让所有个体提供更多的服务，导致低价均衡。
现状更考验执政者的智慧。浙江省医保局副局长徐伟伟坦言，过去的检查重点是过度医疗、滥收费和乱收费，现在变成防止医疗机构采用过少服务、减少药品耗材使用、推诿重症病人等手段谋取利益，“这对医保部门来讲也提出了新的挑战”。
来源 | 财经大健康
编辑 | 王梦媛 买晓飞
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